Przewlekła choroba nerek - podstawowe informacje

Przewlekła choroba nerek jest schorzeniem postępującym, nieuchronnie prowadzącym do konieczności terapii nerkozastępczej. U części chorych możliwe jest jednak spowolnienie progresji choroby i odsunięcie w czasie momentu kosztownej dializoterapii lub transplantacji narządu poprzez zastosowanie leczenia zachowawczego łączącego postępowanie farmakologiczne i dietetyczne. Obejmuje ono terapię ketoanalogami aminokwasów w połączeniu z dietą niskobiałkową.

Zastosowanie ketoaminokwasów nie tylko istotnie redukuje zatrucie organizmu gromadzącymi się toksynami przemiany białkowej, ale również zapobiega niedożywieniu i hamuje postęp zmian chorobowych w nerkach. Wdrożenie tej terapii we wczesnych stadiach choroby może znacząco odwlec w czasie jej progresję – apeluje prof. Ryszard Gellert, Konsultant Krajowy w dziedzinie Nefrologii. Niestety,
w Polsce leczenie PChN z zastosowaniem ketoaminokwasów, w przeciwieństwie
do innych krajów Unii Europejskiej, w tym do sąsiadujących z Polską – Niemiec, Czech czy Słowacji, nie jest refundowane.

Czym jest przewlekła choroba nerek?

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest drugim, po nadciśnieniu tętniczym, najczęstszym przewlekłym schorzeniem w naszym kraju, w wyniku którego w Polsce co roku umiera przedwcześnie około 80 000 osób. Mimo że jest łatwa do wykrycia i stosunkowo prosta
do leczenia w początkowej fazie, to ponad 90% Polaków wciąż nie jest jej świadomych.
W efekcie nierozpoznana i nieleczona postępuje niezauważenie i doprowadza do całkowitej niewydolności nerek.

– Przewlekła choroba nerek (PChN) to zespół chorobowy powstały w wyniku trwałego uszkodzenia lub zmniejszenia liczby czynnych nefronów (jednostek czynnościowych nerek obejmujących kłębuszki nerkowe wraz z cewkami nerkowymi odprowadzającymi
i zagęszczającymi przesączony w kłębuszkach mocz), które są niszczone przez różnorodne procesy chorobowe zachodzące w miąższu nerek – zaznacza prof. dr hab. Przemysław Rutkowski z Kliniki Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. – W początkowych stadiach PChN może przebiegać bezobjawowo, wręcz skrycie, a pacjent przez długi czas nie będzie odczuwał żadnych niepokojących symptomów. Niestety, im później wykryta, tym rokowania mogą być gorsze. Do najczęstszych przyczyn PChN zaliczamy: cukrzycową chorobę nerek, nefropatię nadciśnieniową, kłębuszkowe zapalenie nerek, cewkowo-śródmiąższowe choroby nerek, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, ostrą niewydolność nerek i nefropatię niedokrwienną
– dodaje prof. Rutkowski.

Eksperci o leczeniu PChN

Zgodnie z wytycznymi Amerykańskiej Narodowej Fundacji Nefrologicznej – National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI™), International Society for Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM) oraz najnowszym stanowiskiem Zespołu Krajowego Konsultanta w Dziedzinie Nefrologii jednym z kluczowych elementów leczenia PChN jest wdrożenie u pacjenta diety niskobiałkowej. Wynik licznych prac jednoznacznie wskazuje, że ograniczenie podaży białka obniża stężenie fosforu, zmniejsza kwasicę metaboliczną, redukuje stres oksydacyjny i ryzyko hiperkalemii, przede wszystkim jednak zmniejsza generację związków azotowych, a tym samym toksemię mocznicową
i spowalnia postęp choroby w kierunku schyłkowej niewydolności nerek.

 – Ponieważ zbyt drastyczne ograniczenie podaży białka w diecie może skutkować niedożywieniem równie groźnym, jak sama choroba, część spożywanego białka można zastąpić analogami aminokwasów. Są to związki, które strukturalnie odpowiadają aminokwasom, jednak pozbawione są w swojej budowie atomów azotu, którego nadmiar sprzyja zwiększeniu poziomu mocznika w surowicy. Wdrożenie takiego postępowania
na Mazowszu w początkach XXI wieku zmniejszyło dwukrotnie zapotrzebowanie na nowe miejsca dializacyjne. Podobne obserwacje skuteczności prewencyjnej ketoaminokwasów poczyniono w innych regionach Polski, a także w wielu krajach Europy. Literatura na temat skuteczności leczenia dietami niskobiałkową i ultraniskobiałkową z substytucją ketoaminokwasową jest w pełni udokumentowana i zalecana przez światowe towarzystwa naukowe – informuje prof. Gellert, Konsultant Krajowy w dziedzinie Nefrologii z Kliniki Nefrologii i Chorób Wewnętrznych CMKP, Dyrektor Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.

Zastosowanie ketoaminokwasów nie tylko przeciwdziała ryzyku niedożywienia chorego, ale również zapobiega progresji ciężkich i zagrażających życiu zmian narządowych spowodowanych endogennym zatruciem toksynami mocznicowymi będącymi produktami katabolizmu białek. Stosowanie diety ultraniskobiałkowej z suplementacją ketoaminokwasów w znacznym stopniu znosi najbardziej obciążające pacjentów objawy, często ograniczające ich codzienne funkcjonowanie i aktywność zawodową, a nawet prowadzące do wykluczenia społecznego i rodzinnego – dodaje prof. Gellert.

Medyczne, społeczne i ekonomiczne aspekty PChN

W Polsce, podobnie jak w innych krajach, wciąż wzrasta liczba chorych, co przekłada się
na rosnące wskaźniki hospitalizacji, ryzyko przedwczesnego zgonu oraz generowanie kosztów związanych z zapewnieniem choremu odpowiedniej opieki zdrowotnej. Całkowita utrata czynności nerek, do której co roku dochodzi u co najmniej 6500 osób (około 170 osób na milion mieszkańców), wymaga wdrożenia leczenia nerkozastępczego

– Już sama dializoterapia stanowi bardzo duże obciążenie finansowe, nie mówiąc
o pogorszeniu jakości życia chorego. Koszty niezbędnej terapii 31 000 pacjentów, leczonych nerkozastępczo dializami lub przeszczepami nerki, wyniosły w roku 2018 prawie 2 mld złotych. W kolejnych latach ta liczba będzie wzrastać, jeśli nie podejmiemy działań. Liczba osób dializowanych w Polsce rośnie o około 1,8% rocznie, a liczba osób żyjących z czynnym przeszczepem nerki zwiększa się co roku o około 6% – podkreśla prof. Gellert.

– Wprowadzenie ketoaminokwasów do standardowego leczenia PChN w ramach programu lekowego będzie stanowiło nie tylko korzyść dla pacjentów, ale ogromne oszczędności dla budżetu państwa – apeluje prof. Gellert.

Rola diety niskobiałkowej w leczeniu PChN

Dieta niskobiałkowa uzupełniana ketoaminokwasami ma na celu wydłużenie okresu
do rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego i istotnie zwiększa szanse na dłuższe przeżycie pacjenta.

– W terapii PChN prawidłowo zbilansowana, dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta dieta niskobiałkowa ma szczególne znaczenie terapeutyczne. Niska podaż białka wiąże się z koniecznością kontroli spożycia produktów będących dobrym źródłem tego składnika i monitorowaniem stanu odżywienia pacjenta. Dieta niskobiałkowa sprawia wiele trudności pacjentom, stąd też w zespole terapeutycznym, sprawującym opiekę nad chorym, powinien być także dietetyk. Zadaniem dietetyka jest nie tylko zaplanowanie optymalnej dla pacjenta ilości energii, białka, pozostałych makro- i mikroskładników, ale także ocena realizacji zaleceń dietetycznych.

Niestety, w Polsce dostęp do dietetyka w poradniach nefrologicznych jest bardzo ograniczony. NFZ nie refunduje porad dietetycznych, mimo że korzyści wynikające
z dietoterapii (nie tylko dla pacjenta) są powszechnie znane i poparte wynikami wielu badań. Warto zatem zadać pytanie: dlaczego w Polsce poradnictwo dietetyczne dla pacjentów nefrologicznych nie istnieje jako świadczenie gwarantowane ani w podstawowej opiece zdrowotnej, ani też w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej? Nie wynika to z pewnością
z braku wykształconych dietetyków – zaznacza dr inż. Danuta Gajewska, Prezes Polskiego Towarzystwa Dietetyki, Wydział Nauk o Żywieniu Człowieka i Konsumpcji, Katedra Dietetyki, Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego.

Apel Zespołu Ekspertów i Konsultanta Krajowego w dziedzinie Nefrologii

– Mając na uwadze wszystkie dostępne dane kliniczne i epidemiologiczne,
a także niezwykle wysokie koszty terapii nerkozastępczej, nie możemy zaakceptować sytuacji, w której Polska, jako jeden z nielicznych krajów w Unii Europejskiej, pozostawia pacjentów z przewlekłą chorobą nerek bez dostępu do rekomendowanego leczenia spowalniającego rozwój choroby. Jesteśmy w pełni przekonani, zgodnie z obecnym stanem wiedzy, o korzyściach wynikających ze stosowania ketoaminokwasów w tej grupie chorych – apeluje Zespół Ekspertów i Konsultant Krajowy w dziedzinie Nefrologii:

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Gellert, Konsultant Krajowy w dziedzinie Nefrologii, Klinika Nefrologii i Chorób Wewnętrznych, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Oko, Konsultant wojewódzki w dziedzinie Nefrologii dla województwa wielkopolskiego, Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu.

Prof. dr hab. n. med. Beata Naumnik, Konsultant wojewódzki w dziedzinie Nefrologii dla województwa podlaskiego, I Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku.

Prof. dr hab. n. med. Przemysław Rutkowski, Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny.

Dr hab. Sylwia Małgorzewicz, prof. nadzw., Katedra Żywienia Klinicznego, Gdański Uniwersytet Medyczny.

W związku z wyrażanym od lat przez krajowe środowisko nefrologiczne stanowiskiem
w sprawie konieczności zapewnienia, również w Polsce, pacjentom z progresywną przewlekłą chorobą nerek dostępu do rekomendowanego leczenia spowalniającego postęp choroby, patronat nad konferencją i obchodami Światowego Dnia Nerek objęły Polskie Towarzystwo Nefrologiczne, Polskie Towarzystwo Dietetyczne, Polskie Towarzystwo Dietetyki Klinicznej oraz Stowarzyszenie Pacjentów z Niewydolnością Układu Pokarmowego „Apetyt na Życie”.